Quando a carga de terapias aumenta, o boleto de coparticipação cresce junto, e a primeira dúvida das famílias é sempre a mesma: esse valor está certo? A pergunta parece técnica, mas as duas contas que respondem a ela cabem em uma folha de papel, e os números para fazê-las estão em documentos que a família já tem, ou que pode exigir.
Primeira conta: a soma do mês contra a mensalidade
Pegue o valor da mensalidade do beneficiário que fez as terapias e some todas as coparticipações lançadas no mesmo mês. Se a soma das coparticipações supera a mensalidade, você está diante do cenário que os tribunais têm considerado abusivo, porque o desembolso com o uso passou a valer mais do que a própria contraprestação do contrato.
Essa é a conta mais importante, e é a única que a família consegue fazer sem pedir nada à operadora. Guarde o boleto e o demonstrativo do mês em que isso aconteceu pela primeira vez: ele costuma marcar o início do período a ser revisado.
Segunda conta: quanto se cobra por sessão
A segunda verificação é o valor por atendimento. A parcela cobrada do beneficiário em cada sessão não deve ultrapassar metade do que a operadora paga ao prestador por aquele mesmo atendimento.
Aqui aparece o obstáculo prático: o boleto informa quanto você paga, mas não informa quanto o plano paga à clínica. Sem esse número, a conta não fecha, e é por isso que o pedido da memória de cálculo é o passo decisivo de qualquer discussão séria sobre o tema.
Como pedir a memória de cálculo
O pedido deve ser feito por escrito, pelos canais oficiais da operadora, e precisa ser específico. Peça, para cada sessão lançada no período: a descrição e a data do atendimento, o valor contratado entre a operadora e o prestador, o percentual de coparticipação aplicado e a base normativa e contratual da cobrança. Anote o número de protocolo e a data.
Duas coisas podem acontecer. A operadora responde, e você consegue fazer a segunda conta. Ou ela não responde, responde de forma genérica ou se recusa a informar o valor pago ao prestador, e essa recusa passa a ser um elemento relevante: quem cobra um percentual tem o dever de demonstrar sobre o que ele incide.
O que mais observar no demonstrativo
- Cobrança sobre procedimentos que o contrato não detalha, ou com percentual diferente do informado na contratação.
- Coparticipação lançada sobre internação em forma de percentual por evento, o que as normas do setor não admitem.
- Sessões cobradas em duplicidade, ou lançadas em datas em que a criança não foi atendida, o que é mais comum do que parece em agendas intensivas.
- Aumento do percentual sem previsão contratual e sem comunicação prévia.
- Atendimentos feitos fora da rede por falta de profissional habilitado, que seguem regra própria de reembolso.
Confira a lista contra a agenda da criança. Nos meses de carga alta, a conferência sessão por sessão costuma revelar lançamentos que não correspondem ao que foi efetivamente realizado.
Uma confusão que vale desfazer
Questionar o valor cobrado não abre brecha para a operadora mexer no tratamento. São duas discussões independentes: quantas sessões e qual método é matéria assistencial, definida pelo médico assistente, com cobertura sem limite de sessões para pessoas com autismo; quanto pode ser cobrado por elas é matéria econômica. Nenhuma operadora pode condicionar a manutenção da carga horária à aceitação da cobrança.
Enquanto você confere
Não deixe de pagar por conta própria, por mais alto que esteja o boleto. A inadimplência pode levar ao cancelamento do plano, e o problema muda de tamanho. O caminho é pagar, reunir a prova e discutir a cobrança, inclusive com pedido de devolução do que foi pago a maior nos meses anteriores.
Se as contas mostrarem excesso
Com o demonstrativo, o contrato, a prescrição e o protocolo do pedido de memória de cálculo em mãos, a família já tem o essencial para pedir a limitação da cobrança e a devolução. O que se pede em juízo, e com que urgência, está no texto sobre o que a família pede na Justiça. O panorama do tema está na página de coparticipação abusiva, e famílias nessa situação frequentemente têm direito ao BPC/LOAS.