É a indicação comum na alta de pacientes com sequelas neurológicas, doenças degenerativas, idosos com dependência e crianças com condições complexas. E é uma das coberturas mais negadas pelas operadoras.
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O que a operadora costuma alegar
Que o home care não está previsto no contrato ou no rol da ANS. Que a família pode assumir os cuidados. Que só cobre visitas de enfermagem, e não a escala prescrita. Que a avaliação da própria auditoria indica um nível de atenção menor. Que equipamentos e insumos são responsabilidade do paciente. Ou aprova o serviço e passa a reduzir a escala de horas por conta própria.
O que a lei diz
Quando o home care é prescrito como continuação ou substituição da internação hospitalar, ele integra a cobertura de internação, que a lei garante e que não pode ter limite de tempo. Os tribunais consideram abusiva a cláusula que exclui essa modalidade, por uma razão simples: é mais seguro para o paciente e menos custoso para a operadora do que manter a internação no hospital. A negativa, nesses casos, contraria o próprio objetivo do contrato.
Quem define a necessidade, a escala de profissionais e os equipamentos é o médico assistente. A operadora pode auditar, mas a auditoria não substitui a prescrição. Equipamentos, insumos e medicamentos ligados ao plano terapêutico acompanham a cobertura. E, sendo internação, as regras da ANS vedam a cobrança de coparticipação em forma de percentual por evento; cobranças que inviabilizam o tratamento são abusivas.
O que fazer diante da negativa
Peça ao médico o plano de atenção domiciliar detalhado: horas de enfermagem, profissionais, equipamentos, insumos e tempo estimado. Solicite a negativa por escrito ou o protocolo. Se o paciente está internado, registre que a alta depende da estrutura domiciliar. Não assine termos de renúncia ou de responsabilidade sem orientação.
Como o escritório atua
Home care é situação de urgência por natureza: o paciente em alta não pode esperar, e o paciente já em casa não pode ficar sem a equipe. A ação é proposta com pedido de tutela de urgência para a implantação ou a manutenção do serviço na escala prescrita, e acompanhamos as renovações periódicas e as tentativas de redução indevida. Atendemos presencialmente em Barra Mansa/RJ e on-line em todo o Brasil.
Documentos que ajudam na análise
Relatório médico e plano terapêutico; escala de enfermagem prescrita; relatório de internação ou de alta; negativa ou protocolo; contrato e carteirinha; orçamentos de empresas de home care, quando houver.
Perguntas frequentes
O plano pode negar home care alegando que não está no contrato?
Não quando o home care substitui ou dá continuidade à internação hospitalar.
O plano pode reduzir as horas de enfermagem por conta própria?
A redução precisa ter base na avaliação do médico assistente. A auditoria da operadora não substitui a prescrição.
Quem paga os equipamentos e insumos?
Fazem parte da cobertura quando integram o plano terapêutico prescrito.
O home care pode ter coparticipação?
Depende do contrato e das regras da ANS. Cobrança percentual por evento em internação e valores que inviabilizam o tratamento são abusivos. Analisamos caso a caso.
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Envie o relatório médico e a negativa pelo WhatsApp. A análise inicial identifica se a recusa tem amparo e qual o caminho adequado.