Artigo de exemplo, escrito para avaliar a diagramação da seção. O conteúdo segue os textos já aprovados; a publicação real depende da revisão dos sócios.
Uma das dúvidas mais frequentes das famílias que chegam ao escritório é simples de formular e complicada de resolver na prática: o plano de saúde pode limitar o número de sessões de terapia do meu filho? A resposta curta é não. A resposta completa exige entender o que mudou nas normas da ANS nos últimos anos e por que a limitação continua acontecendo.
O que mudou em 2021 e 2022
Até 2021, o rol da ANS previa um número máximo de sessões anuais para psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia. Para uma criança com transtorno do espectro autista, que costuma precisar de várias sessões por semana em mais de uma dessas áreas, o limite se esgotava em poucos meses. Em julho de 2021 a ANS retirou o limite para pessoas com autismo. Em 2022, uma nova norma estabeleceu que a operadora deve cobrir qualquer método ou técnica indicado pelo médico para os transtornos globais do desenvolvimento, o que incluiu de forma expressa o método ABA.
Por que a limitação continua acontecendo
Retirado o limite formal, a limitação migrou para outros pontos: a redução da carga horária prescrita, a exigência de rede credenciada sem profissionais disponíveis, o reembolso por tabela muito inferior ao valor pago e a coparticipação em valores que inviabilizam o tratamento. Em cada um desses pontos há regras e decisões judiciais que protegem a família, e é neles que a análise do caso concreto faz diferença.
O que fazer
O primeiro passo é o laudo médico com a prescrição detalhada: tipo de terapia, método, horas semanais e justificativa. O segundo é a negativa por escrito, ou o protocolo, e o registro das tentativas de agendamento na rede credenciada. Com esses documentos, a família tem o que precisa para exigir a cobertura integral ou o reembolso integral, inclusive com pedido de urgência para que o tratamento não pare.
Para entender a situação em detalhe, veja a página sobre terapias para autismo.